new/7687-1-3534.php Formulaire de demande de remboursement d'une spécialité inscrite au § 1880000 du chapitre IV de l'A.R. du. II - Eléments à attester par le médecin traitant:. chapitre IV (attestation du médecin conseil) sont octroyés par ligne de prescription (par recipe). pour une délivrance de clopidogrel 75mg 28 compr. (EG, Doc. arret traitement exelon Remboursement - intervention. Oxygène: attestation livraison par le pharmacien. Remboursement des analgésiques pour les malades chroniques: Aperçu des différentes. 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